Régime Professionnel de Prévoyance (RPP) - Couverture frais de santé


En tant que compagnies et mutuelles d'assurance, vos salariés bénéficient d'une couverture santé mise en place par la profession. L’adhésion au Régime Professionnel de Prévoyance (RPP) est obligatoire pour l’ensemble de vos salariés, sauf en cas de présence d’un des motifs de dispense.

Qui est couvert ?

L’ensemble de vos salariés, dès leur entrée dans votre entreprise.

Les garanties du RPP sont ouvertes au salarié, ainsi qu’à ses ayants-droits :

  • le conjoint, concubin, partenaire de PACS dès lors que ces derniers justifient n’exercer aucune activité professionnelle et ne percevoir aucun revenu professionnel (« article 5.5.1. Bénéficiaires » de la notice R.P.P.) tel que défini dans le cadre de l’imposition sur le revenu,
     
  • les enfants mineurs âgés de moins de 18 ans lorsque les prestations de la Sécurité sociale sont servies sous le numéro de votre salarié,
     
  • les enfants âgés de plus de 18 ans qui, bien que ne bénéficiant pas des remboursements de la Sécurité sociale du chef de l’immatriculation de votre salarié, sont à la charge de celui-ci au sens de la législation fiscale.

Téléchargez ici l'attestation sur l'honneur :

 "PUMA : Attestation sur l'honneur" 

L’adhésion au RPP est obligatoire pour l’ensemble de vos salariés, sauf :

  • lorsqu’ils sont éligibles aux cas de dispense d’ordre public issus des articles L.911-7 III, D.911-2 et D.911-6 du Code de la Sécurité sociale.

Vos salariés pourront être, à leur demande, dispensés des seuls remboursements des frais de soins (complémentaire santé du RPP : section V du règlement RPP). Ils devront en faire la demande par un écrit stipulant leur refus d’affiliation et le motif exact, accompagné des justificatifs nécessaires le cas échéant, auprès de l’employeur qui en conservera la preuve et en transmettra une copie au BCAC.

Vous pourrez trouver ci-dessous La fiche pratique dispense d'affiliation ainsi que l'attestation sur l'honneur :

La fiche pratique dispense d'affiliation

 L'attestation de dispense d'affiliation RPP

Pourquoi adhérer au RPP ?

Cela permet à vos salariés de bénéficier d’une couverture complémentaire des frais de santé engagés selon les barèmes définis chaque année. Ces remboursements sont complémentaires à ceux servis par la Sécurité sociale.

Quand débutent les garanties ?

Le salarié est couvert dès son premier jour effectif au sein de votre entreprise.

Comment procéder à l’affiliation d’un salarié ?

Dès l’entrée du salarié, un bulletin d’affiliation au RPP est à compléter et à retourner au BCAC.

La notice RPP de l’exercice en vigueur est à fournir au salarié par vos soins.

Quelles sont vos obligations ?

Il vous revient de précompter sur les revenus de vos salariés la cotisation à sa charge, et de déverser au BCAC le montant des cotisations de l’ensemble de vos salariés. L’ensemble de ces éléments vous seront communiqués par le BCAC.

Vous vous engagez à communiquer au BCAC les renseignements en votre possession concernant vos salariés, et à nous déclarer les sinistres dont vous auriez connaissance. 

En cas de rupture ou de suspension du contrat de travail, que devient le RPP ?

Dans le cadre d’une suspension du contrat de travail (congé parental, congé création d’entreprise), votre salarié peut demander le maintien de ses garanties à titre individuel, moyennant paiement des cotisations.

Dans le cadre du dispositif de l’Accord National Interprofessionnel (ANI), votre salarié, dans le cadre d’une rupture, sauf démission et licenciement pour faute lourde, peut continuer à bénéficier gratuitement du RPP dans le cadre de la portabilité pendant une durée égale à la durée de son contrat, et pour une durée maximale de 12 mois.

Ce bénéfice est accordé à condition que le salarié bénéficie à ce titre d’une allocation chômage.

Au terme de la portabilité, le salarié pourra décider de maintenir son adhésion à titre individuel, moyennant paiement des cotisations.

Qu’est-ce-qu’un Contrat Responsable ?

Un contrat responsable est un contrat santé  qui respecte les exigences légales et règlementaires définies par la réforme de l’assurance maladie issue de la loi du 13 août 2004 et les exigences et réserves fixées par le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014.

Votre contrat RPP est un contrat responsable.

En résumé, pour être qualifié de responsable, le contrat doit s’engager à ne pas prendre en charge certaines prestations comme les franchises médicales, et respecter des montants de remboursement maxima et minima sur d’autres prestations.

Vous trouverez ci-dessous le détail des obligations liées au niveau de remboursement à mettre en place pour un contrat responsable :
 
PRESTATIONS PLANCHERS PLAFONDS
Soins de ville

Consultations et actes des professionnels de santé

Ticket modérateur (1)

Le contrat doit mieux rembourser les consultations et les actes des médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée(2)(DPTM).

Pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM), le remboursement des dépassements d’honoraires est limité à 100 % de la base de remboursement. 

Ensemble des autres soins

(sauf cures thermales, homéopathie et médicaments remboursés à 15% et  30%)

Ticket modérateur (1) Absence de plafond
(1) Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD).
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge. 

(2) Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : CAS, OPTAM, OPTAM-CO.
 
PRESTATIONS PLANCHERS PLAFONDS
OPTIQUE
Remboursement limité à un équipement (monture limitée à 150 euros + 2 verres) par période de deux ans.
Période réduite à un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement :
- pour un mineur ;
- en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.
Les périodes précitées sont fixes et ne peuvent être ni réduites ni allongées.

a/ Equipement à verres simple foyer

-Sphère comprise entre - 6 et + 6

OU

- Cylindre ≤ + 4

50 €

470 €

(dont monture limitée à 150 €)

b/ Equipement à verre simple foyer

- 1 verre mentionné au a/

ET

- 1 verre mentionné au c/

125 €

610 €

(dont monture limitée à 150 €)

c/ Equipement à verres simple foyer

- Sphère > - 6 et + 6

OU

- Cylindre > + 4

Equipement à verres multifocaux ou progressifs

200 €

750 € 

(dont monture limitée à 150 €)

d/ Equipement à verres complexes

- 1 verre mentionné au a/

ET

- 1 verre mentionné au  f/

125 €

660 €

(dont monture limitée à 150 €)

e/ Equipement à verres complexes

- 1 verre mentionné au c/

ET

- 1 verre mentionné au f/

200 €

800 €

(dont monture limitée à 150 €)

f/ Equipement à verres multifocaux

- Progressifs sphéro-cylindriques sphère hors zone de - 8 à + 8

OU

- Progressifs  sphériques  sphère hors zone de - 4 à + 4

200 € 850 €
Autres soins (1)
Forfait journalier hospitalier Prise en charge en totalité sans limitation de durée

(1) Dans les établissements de santé, hors établissements médico-sociaux.

 

Votre barème de remboursement 2017

Régime Professionnel de Prévoyance du Personnel des Sociétés d’Assurances (RPP)
Barème des remboursements maladie pour les actes effectués à compter du 1er juillet 2017
 

En application de l’article L871-1 du Code de la Sécurité sociale, la définition des garanties du RPP respecte les dispositions relatives au parcours de soins et au médecin traitant. Par conséquent, la garantie ne couvre ni les majorations du ticket modérateur, ni les dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins. Elle ne couvre pas non plus, la participation forfaitaire et les franchises appliquées par la Sécurité sociale :

Participation forfaitaire :  - 1€ par consultation ou acte réalisé par un médecin dans la limite de 4€ par jour pour un même professionnel (le plafond annuel de la participation forfaitaire est de 50 € par an et par personne) ;

Franchises médicales :   - 0,5€ par boîte de médicaments ;                                         le plafond annuel de la franchise
                                            
- 0,5€ par acte médical dans la limite de 2€ par jour ;        médicale est de 50 € par an et par
                                            
- 2€ par transport sanitaire dans la limite de 4€ par jour.  personne

 
 
GARANTIES

NIVEAU DE GARANTIES (1) (INCLUANT CELUI DE LA S.S. ET DANS LA LIMITE DES FRAIS RÉÉLS)

HOSPITALISATION
Actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) DPTM 280% BR
Actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) Hors DPTM 200% BR 
Forfait hospitalier 100% FR (2)
Frais de séjour 100% BR
Chambre particulière 1,50% PMSS/jour
FRAIS MEDICAUX
Consultations – Visites généralistes (conventionnés et non conventionnés) 100% BR (3)
Consultations – Visites spécialistes (conventionnés et non conventionnés) 100% BR (4)
Auxiliaires médicaux (5) 100% BR
Frais examen de biologie médicale (analyse) 100% BR
Actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) DPTM 270% BR
Actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non-conventionnés) hors DPTM 200% BR (2)
Radiologie DPTM 245% BR
Radiologie hors DPTM 200% BR (2)
Transport accepté par la S.S. 195% BR
PHARMACIE
Médicaments à 65 % (6) 100 % BR
Médicaments à 30 % (7) 51 % BR
Médicaments à 15 % (8) 36 % BR
Contraception prescrite (y compris celle non remboursée par la S.S.) 50 € par an
FRAIS DENTAIRES
Soins dentaires  105 % BR
Prothèse dentaire 210 % BR
Orthodontie (acceptée par la S.S.) 300 % BR
AUTRES PROTHÈSE (REMBOURSÉES S.S.)
Orthopédie et autres prothèses 180 % BR
Prothèses auditives 180 % BR
FRAIS D'OPTIQUE
  • 1 équipement (monture limitée à 150€ + 2 verres) par période de 2 ans.
  • période de 1 an pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement :
    - pour un mineur
    - ou en cas de renouvellement de l'équipeùent justifié par l’évolution de la vue.
  • les périodes précitées sont fixes et ne peuvent petre ni réduites, ni allongées. Elles s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement d'optique et s'achèvent deux ans après (sauf en cas d'évolution de la vue ou pour les mineurs).
 
Lentilles (acceptée par la S.S./an) 360 % BR
Chirurgie réfractive ou Keratotomie 250 € par oeil
PREVENTION
Consultations - Actes de prévention (acceptée par la S.S.) 100 % BR

Légende : 

  • BR : Base de remboursement
  • CAS : Contrat d’accès aux soins conclu entre l'Assurance maladie et les médecins exerçant en secteur 2 ou qui sont titulaires d'un droit à dépassement permanent ainsi que certains médecins exerçant en secteur 1.
  • DPTM : Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : CAS, OPTAM, OPTAM-CO.
  • FR : Frais réels
  • PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale
  • S.S. : Sécurité sociale
  • OPTAM / OPTAM-CO : Depuis le 1er janvier 2017, le contrat d’accès aux soins est remplacé par deux options. Une option dénommée option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) applicable à l’ensemble des médecins et une option dénommée option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO) applicable aux médecins exerçant une spécialité de chirurgie ou une spécialité de gynécologie-obstétrique.

(1) Nous vous précisons qu’à chaque fois qu’est mentionné «DPTM», il est à noter qu’il s’agit du : CAS/OPTAM/OPTAM-CO. De même, à chaque fois, qu’il est mentionné «Hors DPTM», il est à noter qu’il s’agit du : NON CAS/ NON OPTAM/ NON OPTAM-CO.
(2) Dans les établissements de santé, hors établissements médico-sociaux.
(3) 
Pour une consultation chez le généraliste en secteur 1 à 25€ (2017) la prise en charge de la S.S. s’élève à 16,50 €, celle de la complémentaire à 7,50 € et la participation forfaitaire non-remboursable à 1 €.
(4) Pour une consultation chez le spécialiste en secteur 1 à 25€ (2017) la prise en charge de la S.S. s’élève à 16,50 €, celle de la complémentaire à 7,50 € et la participation forfaitaire non-remboursable à 1 €.
(5) Infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues.
(6) Médicament à service médical rendu majeur ou important et préparation magistrale.
(7) Médicament à service médical rendu modéré.
(8) Médicament à service médical faible.